Tudatzavarok diagnosztikája régen és most

Kóma, vegetatív állapot, minimálisan tudatos állapot. Ezek a tudatzavarok kategóriái, ám csak a 90-es évek óta használják ezeket a neurológusok. A kategorizálás általában megkönnyíti a megfelelő kezelés megszervezését és segít megítélni a betegség súlyosságát. A tudatzavarok esetében azonban úgy tűnik, hogy a meglévő kategóriák nem nyújtanak elég segítséget a megfelelő kezelés meghatározásában és a prognózis felállításában, ezért a legnagyobb európai és amerikai neurológiai szervezetek most új irányelveket fogalmaztak meg a diagnosztikában.

Tudatzavarok és diagnosztikájuk

A tudatzavarokban tulajdonképpen az a közös, hogy olyan állapotok, melyekben a normális tudatosság részben vagy egészben elveszik. Ezeket a zavarokat azonban nem mindig tudták megkülönböztetni. Már Hippokrátész írásaiban is találkozhatunk a tudatvesztés jelenségével, a hozzá köthető szövegekben ezt kómának nevezik. Ezután évezredekig nem volt változás ezzel az állapottal kapcsolatban: a tudatvesztés, amennyiben napokig húzódik, minden esetben halálos volt. Az orvostudomány fejlődésével azonban a XX. században már lehetővé vált a tudatzavaros betegek életben tartása. Ezen fejleményeknek köszönhetően az orvosok hamarosan észrevették, hogy a betegek között fontos különbségek vannak: egyesek ugyan állandóan a mély alvásra emlékeztető állapotban maradnak, semmilyen külső ingerre nem reagálnak, másoknál azonban megmaradnak bizonyos reflexek. Ezt elsőként Ernst Kretschmer írta le 1940-ben, és apallikus szindrómának nevezte. Az elnevezés arra utalt, hogy az agykéreg (pallium) működése elveszett, ezért csupán néhány reflexes viselkedés maradt meg, melyekért az agytörzs felel.

A XX. században az orvosi gyakorlatban a tudatzavarokat azonban még mindig csupán egyetlen kategóriába sorolták, bár ezt kiegészítették a súlyosságra vonatkozó megjegyzéssel. A 90-es években jelent meg az első ajánlás a tudatzavarok kategorizálására, és ennek megfelelően manapság a következő állapotokat különítik el a neurológusok: minimálisan tudatos állapot, perzisztens vegetatív állapot, krónikus kóma, agyhalál. Az agyhalál esetében az agy anyagcseréje teljesen megszűnik, ebből az állapotból nincs visszaút. A krónikus kómában a beteg mozdulatlan, nem reagál semmilyen külső ingerre, az agyi aktivitásának elektroenkefalográfiás megfigyelése során pedig nem különíthetők el a normális éberségi állapotok. A perzisztens vegetatív állapotban lévő betegek kinyithatják a szemüket, nyelhetnek, spontán, de céltalan mozgásokat végezhetnek. Ebben az állapotban megjelenik a normális alvás-ébrenlét ciklus is. A minimálisan tudatos állapotban lévő betegek képesek lehetnek egyszerű utasításokat követni, és akár némi beszédre is.

Noha nem tudatzavar, fontos megemlíteni a bezártságszindrómát (locked-in syndrome) is, hiszen ez könnyedén összekeverhető azokkal. Ebben az állapotban az ember szintén mozdulatlan és látszólag nem képes követni a körülötte zajló eseményeket, valójában azonban tudatánál van, csak éppen az izmait nem tudja akaratlagosan mozgatni, kivéve a szemeit. A szindrómára a Szkafander és pillangó című emlékirat és filmes adaptációja hívták fel a közvélemény figyelmét 2000 környékén, az orvosok azonban már a XX. század közepétől ismerték a jelenséget, és nagy figyelmet fordítanak rá a tudatzavarok diagnosztikája során.

A tudatzavarok és a bezártságszindróma legfőbb jellemzői (Forrás: Monti, Laureys, & Owen, 2010 – BMJ).

Hogyan változik a diagnosztika?

A tudatzavarok diagnosztikája a fent leírt szempontok alapján történik, és a diagnosztikai kategória alapján adható előrejelzés a beteg állapotának várható változásáról. A kóma esetében az idő múlásával egyre csekélyebb az esély a felépülésre: négy hónap elteltével a részleges felépülés esélye kb. 15%, míg a teljes felépülésé gyakorlatilag nulla. Ha mégis elkezd javulni a beteg állapota, akkor kialakul a vegetatív állapot, majd a minimálisan tudatos állapot. Volt már rá példa, hogy egy beteg 19 évig volt minimálisan tudatos állapotban, majd magához tért és idővel beszélni is újra megtanult. Ugyanakkor arra is volt már példa, hogy 28 vegetatív állapotban töltött év után hunyt el egy beteg. A felépülés valószínűsége egyébként attól is függ, hogy milyen okból alakult ki a tudatzavar: a traumatikus fejsérülésnél valamivel jobbak az esélyek, mint az oxigénhiányos esetekben.

A perzisztens vegetatív állapotban lévő betegek helyzetének alakulása jelentősen eltér attól függően, hogy a beteg traumatikus fejsérülés vagy oxigénhiány miatt kerül ebbe az állapotba (Forrás: New Scientist).

A tudatzavaros betegek kezelésében alapvető a fizikai terápia, a beteg rendszeres mozgatása, hogy elkerüljék a fekélyek kialakulását, az izmok elsorvadását és a tüdő összeesését. A perzisztens vegetatív állapotban lévő betegeknél az orvosok különféle gyógyszerekkel is próbálkoznak, illetve volt már példa a mélyagyi stimuláció alkalmazására is (mesterségesen próbálták aktiválni az éberséget létrehozó neurális hálózatot). Minimálisan tudatos állapotban is vizsgálták már ezeknek a beavatkozásoknak a hatását, és az eredmények szerint a beavatkozásoknak összességében van hatása, javítják a tudatosságot felmérő teszteken elért eredményeket.

A tudatzavarok kimenetével kapcsolatban még mindig nagyon rossz a megítélés, pedig már több kutatás is kimutatta, hogy jobbak az esélyek, mint azt általában hiszik akár a szakértők is. Egy vizsgálat szerint például azon betegek 30%-a, akik a sérülést követő első hónapban nem képesek egyszerű utasításokat végrehajtani, 2-5 évvel később már képesek ellátni magukat. A tudatzavarok kimenetele tehát nehezen határozható meg, minden bizonnyal függ az idegrendszer sérülésének mértékétől és okától is. Fontos lenne tehát alaposan felmérni a tudatzavart okozó sérülés mértékét, méghozzá attól pontosabban, mint amit a három kategória egyikébe való besorolás biztosít. Annál is inkább, hiszen egy sor felmérés mutatja, hogy az esetek 40%-ában még ezen kategóriákba is tévesen sorolják be a betegeket.

Az Európai Neurológiai Akadémia és az Amerikai Neurológiai Akadémia annak érdekében, hogy a betegek állapotát pontosabban mérjék fel az egészségügyben, új ajánlásokat tettek közzé. Mindkét szervezet hangsúlyozza, hogy a tudatzavaros betegek ébersége jelentősen változhat a napszak függvényében, így az állapotfelmérő teszteket érdemes különböző napszakokban megismételni. A beteg érzelmi állapota is nagyban befolyásolhatja ezek kimenetelét, így érdemes lehet például a családtagok jelenlétében is megismételni ezeket. A tekintettel való követés is árulkodó jele annak, hogy a betegnek jó esélye van a felépülésre. Ezt azonban érdemes olyan inger segítségével felmérni, ami megfelelően érdekes a beteg számára: egy tükörrel, amiben a saját arcát láthatja.

A legfontosabb újítás viszont az, hogy az elektroenkefalográfiás (EEG) és a funkcionális mágneses rezonancia (fMRI) vizsgálatokat is alapvizsgálatként javasolják a tudatzavarok diagnosztikájában. Ezek a módszerek alkalmasak arra, hogy az idegrendszer tevékenységét közel valós időben rögzítsék. Az EEG az idegsejtekben keletkező ionáramok által keltett elektromos potenciálváltozásokból, az fMRI pedig az idegszövet oxigén-fogyasztása alapján enged következtetni erre. A szakértők szerint azért fontos ezek használata, mert volt már rá példa, hogy a kommunikációra képtelen beteg az agyműködésének konzisztens megváltoztatásával mutatta meg, hogy legalább részben tudatában van a körülötte zajló eseményeknek. Ha például a beszédet nem érti a sérülésének következtében az EEG vagy az fMRI akkor is kimutathatja a környezeti ingerek tudatos feldolgozásának jeleit. Remélhetőleg az új irányelvek pontosabbá teszik a tudatzavarok diagnosztikáját, amitől végső soron az várható, hogy a betegek ellátása is hatékonyabb lesz.

Ez a cikkem az Élet és Tudomány 2020/34. számában jelent meg.

Források:

https://www.nature.com/articles/s41582-020-0358-y